天津市船员服务行业协会
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重点人群新冠疫苗接种摸底登记-个人明细表

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填表说明:1.由注册地在天津市的船员企业填报2.企业对拟在天津接种疫苗的船员进行填报,如果其他渠道已经统计了就不要再统计了,避免重复3.接种工作自愿原则,需要经询问船员确认,不接种疫苗的要填写进第二个表。4.本企业填写第一个表格后对应填写第三个汇总表。5.本周二1月6日下班前统一发我邮箱:tjmsacy@163.com,邮件标题统一为:公司简称+接种统计

附表2-1

重点人群新冠疫苗接种摸底登记-个人明细表(单位统计)

(同意接种人员,18-59岁)

辖区:        填表单位:           填表人:       联系电话:              填表日期:         同意接种人数:


编号
摸底工作部门
单位名称(全称)
人群分类*
姓名
性别
年龄
(岁)
年龄组**
身份证号
联系电话
备注
1










2










3










4










5










6










7










8










9










10












年龄组:18-49岁1,50-54岁2,55-59岁3




附表2-2

重点人群新冠疫苗接种摸底登记-个人明细表(单位统计)

(不同意接种人员,18-59岁)

辖区:        填表单位:           填表人:       联系电话:              填表日期:         同意接种人数:


编号
摸底工作部门
单位名称(全称)
人群分类*
姓名
性别
年龄
(岁)
年龄组**
备注
1








2








3








4








5








6








7








8








9








10














附表4

重点人群新冠疫苗接种行业摸底登记汇总表(行业报送)

填表单位:           填表人:       联系电话:              填表日期:


编号
摸底工作部门
单位名称(全称)
隶属辖区
人群分类*
摸底人员数
同意接种人数
联系人姓名
联系人手机号








18-49岁
50-54岁
55-59岁
摸底总人数



合计











1











2











3











4











5











6











7











8











9











10














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文章分类: 协会动态
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