天津市船员服务行业协会

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重点人群新冠疫苗接种摸底登记-个人明细表

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填表说明：1.由注册地在天津市的船员企业填报2.企业对拟在天津接种疫苗的船员进行填报，如果其他渠道已经统计了就不要再统计了，避免重复3.接种工作自愿原则，需要经询问船员确认，不接种疫苗的要填写进第二个表。4.本企业填写第一个表格后对应填写第三个汇总表。5.本周二1月6日下班前统一发我邮箱：tjmsacy@163.com，邮件标题统一为：公司简称+接种统计

附表2-1

重点人群新冠疫苗接种摸底登记-个人明细表（单位统计）

（同意接种人员，18-59岁）

辖区：填表单位：填表人：联系电话：填表日期：同意接种人数：

编号	摸底工作部门	单位名称（全称）	人群分类*	姓名	性别	年龄（岁）	年龄组**	身份证号	联系电话	备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

年龄组：18-49岁填1，50-54岁填2，55-59岁填3

附表2-2

重点人群新冠疫苗接种摸底登记-个人明细表（单位统计）

（不同意接种人员，18-59岁）

辖区：填表单位：填表人：联系电话：填表日期：同意接种人数：

编号	摸底工作部门	单位名称（全称）	人群分类*	姓名	性别	年龄（岁）	年龄组**	备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

附表4

重点人群新冠疫苗接种行业摸底登记汇总表（行业报送）

填表单位：填表人：联系电话：填表日期：

编号	摸底工作部门	单位名称（全称）	隶属辖区	人群分类*	摸底人员数	同意接种人数	联系人姓名	联系人手机号
					18-49岁	50-54岁	55-59岁	摸底总人数
合计
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

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文章分类：协会动态

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